ศูนย์การศึกษาต่อเนื่อง 
  Print
 

การประเมินทางระบบประสาท (26/11/2008)

 

วัตถุประสงค์

1.       อธิบายวิธีการประเมินทางระบบประสาทได้

2.       จำแนกระดับความรุนแรงของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะได้

3.       บันทึกการประเมินระดับความรู้สึกตัว (Glasgow Coma Score) ได้ถูกต้อง

4.       ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงหรือความผิดปกติทางระบบประสาทในระยะเริ่มแรกได้

5.       บอกส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมองได้

 

การประเมินสภาพผู้ป่วยทางระบบประสาท จะต้องประเมินจากหลายด้านรวมกัน ได้แก่

1.       การวัดระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย  (coma scale)

2.       การวัดสัญญาณชีพ (vital signs)

3.       การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง (focal neurological signs)

1.  การวัดระดับความรู้สึกตัว (coma scale)     

ความบกพร่องหรือการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว เป็นอาการที่บ่งบอกถึงความผิดปกติของระบบประสาทในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งอาจจะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ หากไม่สามารถตรวจพบและให้การช่วยเหลือได้ทัน ดังนั้น การสังเกตและบันทึกระดับความรู้สึกตัวเพื่อตรวจค้นความผิดปกติ และให้การรักษาพยาบาลที่ถูกต้องรวดเร็วจึงเป็นสิ่งสำคัญ แต่เนื่องจากความรู้สึกตัวของผู้ป่วยมีหลายระดับและการวัดค่อนข้างยุ่งยากซับซ้อน การที่จะให้ผู้วัดแต่ละคนสามารถประเมินและรายงานอาการของผู้ป่วยให้ตรงกันได้นั้น จำเป็นที่จะต้องมีแบบวัดที่สามารถใช้ได้ง่ายและบอกอาการของผู้ป่วยได้ตรง  ซึ่งปัจจุบันมีแบบวัดระดับความรู้สึกตัวที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย คือ กลาสโกว์ โคม่า สเกล (Glasgow Coma Score)

                กลาสโกว์ โคม่า สเกล (Glasgow Coma Score) เป็นแบบวัดระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยโดยใช้การทำงานของสมองส่วนต่างๆ เป็นเครื่องวัด  ซึ่งเกรแฮม ทีสเดล และไบรอัน เจ เจนเนต (Teasdale & Jennett, 1974) ศาสตราจารย์ทางประสาทวิทยาแห่งมหาวิทยาลัยกลาสโกว์ได้สร้างขึ้นเมื่อปี ค.ศ.1974 และปรับปรุงเพิ่มเติมในปี ค.ศ.1979 (Teasdale, et al, 1979)  กลาสโกว์ โคม่า สเกล เป็นแบบวัดระดับความรู้สึกตัวที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นเครื่องมือมาตรฐานระดับสากล ที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย เพราะทำได้สะดวก ง่าย และทุกคนสามารถบันทึกได้ค่อนข้างตรงกัน โดยเฉพาะมีตารางการกรอกคะแนน นอกจากนี้ยังสามารถบอกระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ และทำนายผลลัพธ์ของการบาดเจ็บได้  ซึ่งการบันทึกแบ่งออกเป็น 3 ข้อ ย่อย คือ 

                                1.1 การลืมตา (eye opening)
                                1.2 การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response)
                                1.3 การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best motor response)

                 1.1 ความสามารถในการลืมตา (Eye opening = E)   เพื่อดูกลไกการทำงานของศูนย์ควบคุมความรู้สึกตัวว่ามีการเสียหน้าที่จากพยาธิสภาพของสมองหรือไม่ โดยแบ่งออกเป็น 4 ระดับ คือ

                                ก. ลืมตาได้เอง (Spontaneous opening) ในรายที่ผู้ป่วยลืมตาได้เอง ให้ 4 คะแนน ซึ่งในการประเมินควรสังเกตว่าขณะเข้าไปประเมินผู้ป่วยลืมตาหรือหลับตา ถ้าลืมตาให้สังเกตลักษณะการลืมตาว่าแสดงถึงการตื่นตัวหรือไม่ คือ สามารถมองตามสิ่งที่เคลื่อนไหวอยู่ข้างหน้าได้อย่างมีจุดหมาย และมีการตอบสนองต่อการกระตุ้นได้อย่างรวดเร็ว เช่น สามารถลืมตาและหลับตาได้ตามคำสั่ง การสังเกตการลืมตาของผู้ป่วยต้องดูหนังตาบนว่าเปิดขึ้นหรือไม่ ในผู้ป่วยที่ปิดตาไม่สนิทขณะหลับถือว่าเป็นการหลับตา

                                ข. ลืมตาเมื่อเรียก (To speech) ผู้ป่วยที่ไม่ลืมตา จำเป็นต้องใช้เสียงเรียกเพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยลืมตา แต่หากเรียกแล้วยังไม่ลืมตา อาจต้องตะโกนหรือเขย่าตัวจึงจะลืมตา ให้ 3 คะแนน

                                ค. ลืมตาเมื่อเจ็บ (To pain) ให้ 2 คะแนน ถ้าผู้ป่วยไม่มีการตอบสนองต่อเสียงเรียกหรือการเขย่าตัว จะกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด โดยการใช้ด้ามดินสอกดบริเวณโคนเล็บมือ แต่จะไม่ใช้วิธีการกดบนกระบอกตาระหว่างคิ้วทั้งสองข้าง (supra-orbital notch)

                                ง. ไม่ลืมตาเลย (None) ให้ 1 คะแนน หากพบว่าผู้ป่วยไม่มีการลืมตาเลยแม้กระตุ้นด้วยความเจ็บปวดแรงที่สุดแล้วก็ตาม  แสดงว่ามีการกดการทำงานของศูนย์ควบคุมความรู้สึกตัว แต่หากผู้ป่วยไม่ลืมตาเนื่องจากตาบวมปิด ไม่ต้องพยายามเปิดตรวจ ให้เขียน C (Close) ลงในช่อง 1 คะแนน สำหรับผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บบริเวณเบ้าตา อาจทำให้การประเมินในส่วนความสามารถในการลืมตาทำได้ยาก 

                1.2. ความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด (Best verbal response = V)

                ก. พูดคุยได้ไม่สับสน (Oriented) ผู้ป่วยสามารถบอกเวลา สถานที่ และบุคคลได้ถูกต้อง ให้ 5 คะแนน ในการตั้งคำถามจะถามเมื่อผู้ป่วยตื่นเต็มที่ โดยใช้คำถามง่ายๆ ไม่ซับซ้อน เช่น ให้บอกชื่อตัวเอง อายุ หรือที่อยู่ หรือการบอกเดือน ปี เป็นต้น พยายามเลี่ยงคำถามที่ต้องอาศัยความแม่นยำจริงๆ เช่น การระบุเวลา หรือ ตัวเลข  เพราะโอกาสผิดมีมากแม้ในคนปกติ ซึ่งจะทำให้แปลความหมายผิดได้  หากผู้ป่วยแสดงให้เห็นว่าสามารถสื่อสารได้แม้จะใส่ท่อหลอดลมคอ เช่น การเขียน หรือ ผงกศีรษะ ฯลฯ ให้บันทึกไว้ในเชิงอรรถ                      

                ข. พูดคุยได้แต่สับสน (Confused)    ผู้ป่วยสามารถพูดคุยโต้ตอบได้ แต่ถูกบ้าง ผิดบ้าง มีอาการสับสนในบางครั้ง การรับรู้เกี่ยวกับตนเอง ครอบครัว สิ่งแวดล้อม และสถานที่ผิดไป ให้ 4 คะแนน                

                                ค. พูดเป็นคำๆ (Inappropriate words) ผู้ป่วยพูดเป็นประโยคไม่ได้ ออกเสียงเป็นคำสั้นๆ อาจเป็นคำสบถหรือคำที่ไม่มีความหมายซึ่งไม่ใช่คำสนทนา  และมักเป็นคำพูดเมื่อถูกกระตุ้นที่ร่างกายมากกว่ากระตุ้นด้วยเสียง ให้ 3 คะแนน แต่ถ้าตอบคำถามได้ดีแม้พูดเป็นคำก็ถือว่าพูดเข้าใจ และสื่อความหมายได้ดี ให้ 5 คะแนน                      
                                ง. ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด (Incomprehensible sounds) ผู้ป่วยไม่โต้ตอบด้วยคำพูดเลย  มีแต่เสียงในลำคอ เช่น ส่งเสียงคราง หรือเสียงร้อง เป็นต้น ให้ 2 คะแนน              

จ. ไม่ออกเสียงเลย (None) ให้ 1 คะแนน ผู้ป่วยจะไม่มีเสียงตอบสนองเลยแม้ได้รับการกระตุ้นซ้ำๆ กันเป็นเวลานานแล้วก็ตาม ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมหากไม่สามารถแสดงให้เห็นว่าสื่อสารได้ให้บันทึก T ในช่อง 1 คะแนน

1.3. ความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (Best motor response = M)

ก. ทำตามคำสั่ง (Obeys commands) ผู้ป่วยสามารถทำตามคำสั่งได้ ให้ 6 คะแนน ซึ่งควรทำการตรวจเมื่อผู้ป่วยตื่นแล้ว โดยใช้คำสั่งง่ายๆ เพื่อให้ผู้ป่วยทำ แสดงท่าทาง หรือการเขียน เช่น ให้ลืมตา หลับตา ยกมือขึ้นเหนือลำตัว หรือให้กำนิ้วชี้และนิ้วกลางของผู้ตรวจทั้งสองข้างให้แน่นที่สุด และบอกให้คลายออก ทำซ้ำๆ กันอย่างน้อย 2-3 ครั้ง ถ้าผู้ป่วยสามารถกำนิ้วผู้ตรวจตามคำสั่งได้ จะเป็นการทดสอบสองลักษณะในขณะเดียวกัน คือ ดูการทำตามคำสั่ง และกำลังของกล้ามเนื้อไปพร้อมๆ กัน  ในการตรวจมักใช้การตอบสนองของแขนเท่านั้น เพราะเห็นชัดเจนและไม่มี withdrawal spinal reflex ของไขสันหลังมาเกี่ยวข้อง ทำให้เข้าใจผิดได้

                                ข. ทราบตำแหน่งที่เจ็บ (Purposeful movement or localizes pain) ผู้ป่วยไม่ทำตามคำสั่ง และเมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด ผู้ป่วยสามารถยกมือขึ้นมาบริเวณที่ถูกทำให้เจ็บปวดเพื่อเอาสิ่งที่ทำให้เจ็บออก หรือยกมือขึ้นมาถึงระดับคางเมื่อกดบนกระบอกตาระหว่างคิ้วทั้งสองข้าง (supra-orbital notch) ให้ 5 คะแนน  ถ้าผู้ป่วยเป็นอัมพาตครึ่งซีกควรกระตุ้นซีกที่เป็นอัมพาตเพื่อจะได้สังเกตดูการเคลื่อนไหวของแขนขาข้างที่ดีได้ชัดเจน

ค. ชักแขน ขาหนี เมื่อเจ็บ (Withdraws to pain / non-purposeful) ให้ 4 คะแนน ผู้ป่วยไม่ทราบตำแหน่งที่เจ็บ มีการตอบสนองอย่างรวมๆ เช่น ดึงมือพร้อมเท้าหนีเมื่อถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด หรือเมื่อใช้ด้ามดินสอกดบริเวณโคนเล็บมือก็ขยับแขน กดบริเวณเล็บเท้าก็ขยับขา เป็นต้น

ง. แขนงอเข้าหาตัวเมื่อเจ็บ (Flexion to pain / decorticate response) ให้ 3 คะแนน ผู้ป่วยจะงอแขนเกร็งเมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด การเกร็งของแขนจะงอบริเวณข้อศอก ข้อมืองอเข้าหาตัวและนิ้วมือกำลงบนหัวแม่มือ แสดงว่ารอยโรคอยู่สูงกว่าใน brain stem เหนือ midbrain

                                จ. แขนเหยียดเกร็งเมื่อเจ็บ (Extension to pain / decerebrate response) ให้ 2 คะแนน เมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด ผู้ป่วยจะเกร็งแขนแนบเข้าหาลำตัว ข้อศอกเหยียด เกร็งชิดลำตัว ข้อไหล่หมุนเข้าหาลำตัว ข้อมือหันออกจากลำตัว นิ้วมือกำลงบนหัวแม่มือ แสดงว่ารอยโรคอยู่ในระดับ brain stem ใต้ midbrain

ฉ. ไม่มีการเคลื่อนไหว (No response)   ผู้ป่วยจะไม่สนองตอบต่อความเจ็บปวดเลย อาจมีหรือไม่มีการกระตุกของนิ้วมือนิ้วเท้า ซึ่งเป็นการตอบสนองโดย reflex เท่านั้น ให้ 1 คะแนน      

                การบันทึกจะใช้การตอบสนองที่ดีที่สุดในแต่ละด้าน   แม้ว่าผู้ป่วยจะตอบสนองเพียงข้างเดียว เช่นผู้ป่วยซึ่งมีแขนขวาเหยียดเกร็งเมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด แต่สามารถยกมือซ้ายขึ้นมาบริเวณที่ถูกทำให้เจ็บได้ การบันทึกการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด คือ 5 คะแนน ไม่ใช่ 2 คะแนน เป็นต้น  

ค่าคะแนนขององค์ประกอบแต่ละด้านจะมีความสำคัญเท่ากับผลรวมของค่าคะแนนที่ได้ ดังนั้น การบันทึกคะแนน GCS จึงเป็นการแสดงค่าคะแนนขององค์ประกอบแต่ละด้าน และผลรวมของค่าคะแนน เช่น E3 M5 V3 = GCS 11 เป็นต้น เพื่อประโยชน์ต่อการแปลความหมายจากสิ่งที่บันทึก

        ค่าคะแนนรวมทั้ง 3 ด้าน มีระดับคะแนนตั้งแต่ 3-15 คะแนน  ซึ่งสามารถจำแนกระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ (severity of head injury) ออกเป็น 3 ระดับ คือ (ปรีชา ศิริทองถาวร และสมศักดิ์ ผ่องประเสริฐ, 2548; สมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไทย, 2540; Sheehy, Blansfield, Danis, & Gervasini, 1999)

- การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury)  

มีค่าคะแนนตั้งแต่ 13-15 คะแนน   

                - การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) 

มีค่าคะแนนอยู่ระหว่าง 9-12 คะแนน

                - การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง(Severe head injury)

มีค่าคะแนนต่ำกว่าหรือเท่ากับ 8 คะแนน

                ความเที่ยงของคะแนนที่ได้ ขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยไม่มีความผิดปกติในระบบอื่น เช่น ความดันโลหิตต่ำ (hypotension) มีภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxia) อุณหภูมิในร่างกายต่ำกว่าปกติ (hypothermia) ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) หรือได้รับยา แอลกอฮอล์ ซึ่งมีผลต่อการทำงานของระบบประสาท เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มี metabolic disturbances หรือมีการบาดเจ็บของไขสันหลัง อาจทำให้ค่าคะแนนที่ได้ไม่เที่ยงได้เช่นกัน จึงจำเป็นที่ต้องได้ประวัติจากผู้ป่วย ผู้เห็นเหตุการณ์ และผู้ที่ให้การช่วยเหลือก่อนนำส่งโรงพยาบาล เกี่ยวกับสาเหตุและกลไกการบาดเจ็บ ข้อมูลเกี่ยวกับการหมดสติ ระดับความรู้สึกตัว และเหตุการณ์สำคัญอื่นๆ (Sheehy, et.al, 1999)   

กรณีที่พบว่าค่าคะแนนลดลงตั้งแต่ 2 คะแนนขึ้นไป ให้รีบปรึกษาประสาทศัลยแพทย์ (สมศักดิ์ ผ่องประเสริฐ, 2549) เพื่อการสืบค้นและให้การรักษาที่ถูกต้องทันท่วงที แต่อย่างไรก็ตาม หากสามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย ตัวอย่างเช่น กรณีที่ผู้ป่วยสามารถยกแขนซ้ายขึ้นมาปัดบริเวณที่ถูกทำให้เจ็บปวดอย่างรวดเร็ว แต่ต่อมาพบว่าผู้ป่วยยกแขนซ้ายขึ้นมาปัดบริเวณที่ถูกทำให้เจ็บปวดได้เช่นเดิมแต่ใช้ระยะเวลามากขึ้น หรือมีการตอบสนองช้าลง หรือผู้ป่วยเพียงขยับแขนไปมาเท่านั้น ควรต้องเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิดและรายงานแพทย์เพื่อการตรวจรักษาที่ถูกต้องทันเหตุการณ์ต่อไป ซึ่งจะช่วยลดความรุนแรงของการบาดเจ็บ และลดความพิการลงได้มาก 

แม้ กลาสโกว์ โคม่า สเกล จะเป็นแบบวัดที่ถูกสร้างขึ้น สำหรับประเมินผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะในระยะเริ่มแรก แต่ก็ถูกนำไปใช้อย่างกว้างขวางในผู้ป่วยหลายกลุ่ม ซึ่งพบว่ามีข้อจำกัดในการนำไปใช้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 3 ขวบ เป็นผลให้มีการพัฒนาแบบประเมินทางระบบประสาทสำหรับผู้ป่วยเด็ก (Glasgow Pediatric Coma Score) ซึ่งจะทำการประเมินใน 3 ด้าน เช่นเดียวกับผู้ใหญ่ แต่มีรายละเอียดแตกต่างในด้านความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด ดังนี้ (Russ Rowlett and the University of North Carolina at Chapel Hill, 2001)

คะแนน

อายุ 2 – 5 ปี

อายุ 0 – 23 เดือน

5

พูดเป็นคำๆ หรือเป็นวลีที่เหมาะสม

ยิ้ม หรือส่งเสียงอย่างเหมาะสม

4

พูดเป็นคำๆ แต่ไม่เหมาะสม

ร้องไห้และสามารถปลอบได้

3

ร้องไห้ไม่หยุดและ/หรือร้องกวนตลอดเวลา

ร้องไห้ ร้องคร่ำครวญ และ/หรือร้องกวนตลอดเวลา

2

ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด

ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด หรือ กระสับกระส่าย ลุกลี้ลุกลน

1

เงียบ หรือไม่มีการตอบสนองด้วยเสียง

เงียบ หรือไม่มีการตอบสนองด้วยเสียง

ในด้านความสามารถในการลืมตา และความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด จะทำการประเมินและให้คะแนนเช่นเดียวกับการประเมินในผู้ป่วยผู้ใหญ่

                2. การวัดสัญญาณชีพ (Vital signs)

                การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพสัมพันธ์โดยตรงกับพยาธิสภาพของสมอง การสังเกตและบันทึกความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ และอุณหภูมิร่างกายเป็นระยะ จึงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ เพราะสมองบางส่วนเป็นศูนย์กลางในการควบคุมการหายใจ การไหลเวียนและความดันโลหิต รวมทั้งอุณหภูมิของร่างกาย เช่น เมื่อผู้ป่วยมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น จะทำให้มีปฏิกิริยาโต้ตอบ (Cushing response) คือ ตรวจพบว่าชีพจรช้าลง ความดันซิสโตลิกสูงขึ้น ความดันชีพจรกว้างขึ้น จังหวะและลักษณะการหายใจอาจผิดปกติ เป็นต้น (ปรีชา ศิริทองถาวร และสมศักดิ์ ผ่องประเสริฐ, 2548)

                การประเมินการหายใจ จะสังเกตอัตราการหายใจ จังหวะ และความลึก หากพบความผิดปกติ เช่น

- การหายใจแบบ Cheyne-Stoke respiration  คือการหายใจเร็วสลับการหยุดหายใจ (apnea) เป็นระยะ แสดงว่ามีการเสียหน้าที่ของสมองส่วน diencephalons

- การหายใจแบบ Central neurogenic hyperventilation คือ หายใจหอบลึกสม่ำเสมอมากกว่า 40 ครั้ง/นาที พบในผู้ป่วยที่มีการกดเบียด mid brain จากการยื่นของสมองผ่าน tentorial

                3. การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง (focal neurological signs) จะช่วยในการวินิจฉัยและประเมินระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ ซึ่งต้องสังเกตจาก

                                3.1 ลักษณะของรูม่านตา (pupils)  ทั้งรูปร่าง (shape) ขนาด (size) และปฏิกิริยาต่อแสง (react to light)

                                3.2 การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power)

                3.1 ลักษณะของรูม่านตา (pupils)  ตรวจดูลักษณะรูปร่างของรูม่านตา  ว่ากลมเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่เท่ากัน จากนั้นตรวจดูขนาด และปฏิกิริยาตอบสนองของรูม่านตาต่อแสง โดยใช้ไฟฉายที่มีจุดสว่างตลอดดวงฉายจากหางตามาหยุดตรงกลางตาสักครู่ และผ่านเลยไปทางหัวตา รูม่านตาจะถูกเปรียบเทียบกับอีกข้างหนึ่งทั้งขนาด และปฏิกิริยาต่อแสง ซึ่งรูม่านตาปกติจะหดตัวเมื่อถูกแสงสว่างจ้า ในการบันทึกขนาดของรูม่านตานั้น จะบันทึกขนาดของรูม่านตาก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลง ด้วยการเห็นในความสว่างของห้อง โดยบันทึกเส้นผ่าศูนย์กลางของรูม่านตาแต่ละข้างเป็นมิลลิเมตร (มม.)  แม้บุคคลโดยทั่วไปเกือบร้อยละ 20 จะมีขนาดรูม่านตาสองข้างไม่เท่ากัน (anisocoria)  แต่รูม่านตาทั้งสองข้างจะต้องมีปฏิกิริยาต่อแสง การตรวจประเมินปฏิกิริยาต่อแสงของรูม่านตานั้นจะฉายไฟโดยตรงในรูม่านตาแต่ละข้าง หากรูม่านตาไม่เปลี่ยนขนาด ประเมินว่าไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง โดยบันทึก N หรือ – (non-reacting)  หากเปลี่ยนขนาดช้าหรือเล็กมาก แต่สามารถประเมินได้ บันทึกว่า S (sluggish) หรือ +  และหากสามารถประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลงขนาดได้ง่ายอย่างรวดเร็ว บันทึกว่า R (reacting), brisk หรือ + ซึ่งการใช้สัญลักษณ์แทนการมีปฏิกิริยาต่อแสงอาจแตกต่างออกไปในแต่ละโรงพยาบาล     

                แสงไฟที่ส่องไปยังรูม่านตาข้างหนึ่งจะทำให้อีกข้างหนึ่งหดตัว หากพบว่ารูม่านตาไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง และมีขนาดเท่าหัวเข็มหมุด (pinpoint) เป็นไปได้ว่ามีรอยโรคที่พอนด์ (pontine herniation) เนื่องจากมีการตัดขาดของเส้นทางซิมพาเทติก (sympathetic)    หากพบว่ารูม่านตาขยายและไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงข้างใดข้างหนึ่ง แสดงว่าเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 เริ่มถูกทำลาย โดยตรวจเช็คแล้วว่าไม่ใช่เป็นการบาดเจ็บโดยตรง ต้อกระจก หรือได้รับยาซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้รูม่านตาขยาย หากรูม่านตาไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงและขยายสองข้างแสดงว่า เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ถูกทำลายอย่างสมบูรณ์  นอกจากนี้ยังพบว่าอาจมีอาการหนังตาตก (Ptosis) ซึ่งแสดงว่าเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ถูกทำลายได้เช่นกัน

                3.2   การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power)

                การเคลื่อนไหวและกำลังแขนขา ในรายที่ไม่มีอัมพาตของแขนขา จะตรวจกำลังและการตึงตัวของกล้ามเนื้อของแขนขาทั้งสองข้าง โดยให้ผู้ป่วยกำนิ้วชี้และนิ้วกลางของผู้ตรวจทั้งสองนิ้ว และให้กำพร้อมกันทั้งสองข้าง เพื่อเปรียบเทียบดูว่าข้างใดอ่อนแรงกว่ากัน รวมถึงการให้ผู้ป่วยออกแรงดัน แรงกด หรือแรงดึงในทิศทางของการออกแรงตรงข้ามกับทิศทางที่ผู้ตรวจกดหรือดึงไว้ทีละข้าง ถ้าผู้ป่วยอัมพาตให้ดูการตกของแขนตามแรงโน้มถ่วง โดยยกแขนผู้ป่วยขึ้นแล้วปล่อยให้ตกลง ถ้าตกเร็วแสดงว่าแขนเป็นอัมพาต ถ้าตกลงช้าๆ แสดงว่ายังมีการตึงตัวของกล้ามเนื้ออยู่บ้าง การทดสอบขาจะให้ผู้ป่วยยกขาต้านแรงกดของผู้ตรวจ ถ้าทำได้แสดงว่าปกติ ถ้าต้านแรงกดไม่ได้แต่ยกได้แสดงว่าอ่อนแรงเล็กน้อย ในรายที่ผู้ป่วยยกขาขึ้นเองไม่ได้ให้ผู้ตรวจตั้งขาผู้ป่วยขึ้น ถ้าสามารถตั้งขาไว้ได้แสดงว่ามีการตึงตัวของกล้ามเนื้ออยู่ ถ้าตั้งไม่ได้เลยแสดงว่าขาข้างนั้นเป็นอัมพาต ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวจะใช้การกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด การประเมินจะประเมินทั้งแขนและขา แล้วบันทึกโดยแบ่งระดับดังนี้

                                - กำลังปกติ : แขนหรือขามีกำลังปกติ ออกแรงได้เต็มที่ ต้านแรงได้ดี                                       

                                - อ่อนแรงเล็กน้อย : มีแรงเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงถ่วงได้ แต่ต้านแรงกดได้น้อยกว่าปกติ

- อ่อนแรงมาก : มีแรงเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงถ่วงได้ ยกขึ้นได้ แต่ต้านแรงกดไม่ได้

- แขนงอ : (abnormal flexion) จะมีเฉพาะส่วนแขนเท่านั้น

- แขนหรือขาเหยียดเกร็ง : (abnormal extension)

- อัมพาต : ไม่มีการเคลื่อนไหวแขนขาเลย แม้กระตุ้นด้วยความเจ็บปวด

                การบันทึกให้ลง R (right) หมายถึงแขนหรือขาขวา และ L (left) หมายถึงแขนหรือขาซ้าย ลงในช่องที่ตรวจพบ ถ้ามีกระดูกหักหรือมีการใช้แรงดึง (on traction) หรือเข้าเฝือก ทำให้ไม่สามารถตรวจประเมินได้ ให้บันทึกว่า F (fracture)                                

                สรุป การประเมินทางระบบประสาทเป็นหัวใจสำคัญของการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งต้องใช้ความรู้ความชำนาญในการประเมิน การแปลความหมาย และการตัดสินใจที่รวดเร็ว ถูกต้องและเหมาะสม เพื่อประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วย

 

เอกสารอ้างอิง

 

                 ปรีชา ศิริทองถาวร และสมศักดิ์ ผ่องประเสริฐ. (2548). บาดเจ็บศีรษะ. ใน ปรีชา ศิริทองถาวร, สืบวงศ์  จุฑาภิสิทธิ์ และอนันต์ ตัณมุขยกุล (บรรณาธิการ). พิมพ์ครั้งที่ 3. ศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ 12 การดูแลรักษาผู้ป่วยอุบัติเหตุชั่วโมงแรกที่ห้องฉุกเฉิน (หน้า 156-169). กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์.

                สมศักดิ์ ผ่องประเสริฐ. (2549). Early Care in Head Injury. ใน ปรีชา ศิริทองถาวร, เรวัต ชุณหสุวรรณกุล      และอนันต์ ตัณมุขยกุล (บรรณาธิการ). ศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ 14 การดูแลรักษาผู้ป่วยอุบัติเหตุ ณ ห้องฉุกเฉิน (หน้า 94-105). กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์.

                สมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไทย. (2540). แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ.        จุลสารสมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไทย. 7(1), 3-8.

               Russ Rowlett & the University of North Carolina at Chapel Hill.  (2000).  Glasgow Coma Scale.  http:// www.unc.edu/~rowlett/units/scales/glasgow.htm.  (accessed May 19, 2006).

               Sheehy, S.B., et al. (1999).  Manual of Clinical Trauma Care the First Hour.  St.Louis:  Mosby.

               Teasdale, G. & Jennett, B.  (1974).  Assessment of coma and impaired consciousness a practical scale.     

 The Lancet.  July 13, pp. 81-83.

               Teasdale, G. et al.  (1979).  Adding up the Glasgow Coma Score.  Acta Neurochir,  Suppl., 28, 13-6.

Trauma Scoring: Glasgow Paediatric Coma Score. http:// www.trauma.org/scores/gpcs.html. (accessed May 14, 2006)

[ ที่มา: โสพรรณ  โพทะยะ. (2549). การประเมินทางระบบประสาท. ในเพ็ญศรี ระเบียบ, จันทร์เพ็ญ สันตวาจา, ประคอง อินทรสมบัติ และ ประภาพร จินันทุยา (บรรณาธิการ). บทความวิชาการ การศึกษาต่อเนื่องสาขาพยาบาลศาสตร์ เล่มที่ 3 การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ.  (หน้า 20-29). กรุงเทพฯ: ศิริยอดการพิมพ์. ]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                       


  Relate Contents
 
 การกระตุ้นการรับรู้ความรู้สึกในผู้ป่วยบาดเจ็บที่สมอง (28/11/2008)
 ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท: SIADH และ CSW (14/12/2008)
 รวมบทความคัดย่อ วพอ.พอ.ปี 54 (17/9/2555)
   
  กองการพยาบาล รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.